testata
Hai più di 55 e meno di 75 anni?
Fumi o hai smesso da meno di 15 anni?
(con un consumo medio di 20 sigarette al giorno per 30 anni)

I campi contrassegnati con l'asterisco ed il consenso al trattamento dei dati personali sono obbligatori.
Informazioni personali
Cognome*
Nome*
Sesso*
Peso - kg*: Altezza - cm*:
Data di nascita*
Luogo di nascita*
Provincia
Codice fiscale*
E-mail
Telefono*
Cellulare*
E' necessario indicare almeno un numero telefonico
Residenza
Indirizzo*
N.Civico
C.A.P.*
Citta'*
Provincia*
Domicilio (se diverso dalla residenza)
Indirizzo
N.Civico
C.A.P.
Citta'
Provincia
Paese di origine suo e dei suoi genitori*
 SuoPadreMadre
Italia
Romania
Albania
Marocco
Cina
Ucraina
Altro paese europeo
Nord America, Australia o Nuova Zelanda
Altro paese africano
Altro paese asiatico
Altro paese
Titolo di studio conseguito*
Nessun titolo di studio (non ho terminato la scuola dell'obbligo)
Scuole elementari/Scuola primaria
Diploma di scuola media. Qualifica professionale triennale. Diploma di istruzione tecnica (commerciale, industriale, ecc.)
Diploma di istruzione liceale (liceo classico, scientifico, linguistico, artistico)
Universita' (Laurea vecchio ordinamento)
Universita' (Laurea breve)
Universita' (Specialistica, Dottorato ricerca, Master)
Ci autorizza a comunicarLe i riscontri di eventuali patologie che non sono oggetto diretto del Programma R.I.S.P.?
Sispacer No
Ci autorizza a comunicare al suo medico di base quanto emerso dalla sua partecipazione al Programma R.I.S.P.?
Sispacer No
Come ha conosciuto il Programma R.I.S.P.?
Scelta del centro di riferimento
Per favore, indichi il centro presso il quale vorrebbe essere seguito nel suo percorso all'interno del Programma R.I.S.P. e due centri alternativi qualora quello da lei indicato per motivi organizzativi non fosse disponibile a seguirla.
Centro di riferimento I Scelta
  
Centro di riferimento II Scelta
  
Centro di riferimento III Scelta
  
 
Stato di salute
Le e' mai stato diagnosticato un tumore?*
Sispacer Nospacer Non so
Se si, in quale anno? spacer Non so
Si trattava di tumore al polmone?
Se no, di quale tumore si trattava?
 
A un suo parente di primo grado è mai stato diagnosticato un tumore del polmone (padre/madre/fratello/sorella/figli - escluso coniuge)?*
Sispacer Nospacer Non so
 
Abitudini al fumo di sigaretta
Come descriverebbe il suo rapporto con il fumo di sigarette?*
Non ho mai fumato con regolarita'
Ho smesso di fumare da piu' di un anno (indichi l'eta' in cui ha smesso)
Sono fumatore (incluso chi ha smesso da meno di un anno)
 
Se fumatore o ex-fumatore
A che eta' ha iniziato a fumare?*
Qual e' \ Qual e' stato il suo consumo medio di sigarette al giorno*
(indicare il numero di sigarette NON di pacchetti. Es.: 1 pacchetto=20 sigarette)
 
Coronavirus
Ha contratto infezione da Covid 19?*
Sispacer Nospacer Non so
Se si, quante volte ha contratto l'infezione?
Se si, data ultima infezione da Covid 19?
E' stato ricoverato a causa del Covid 19?
Si, in reparto degenzaspacer Si, in terapia intensivaspacer No
Se si, data ultimo ricovero per Covid 19
E' stato vaccinato contro il Covid 19?*
Sispacer Nospacer Non so
Se è stato vaccinato, indichi le dosi ricevute
I Dose Data
Nome Vaccino
II Dose Data
Nome Vaccino
III Dose Data
Nome Vaccino
IV Dose Data
Nome Vaccino
 
Dopo aver preso visione dell'Informativa sulla privacy, autorizzo il trattamento dei miei dati personali e delle categorie particolari di dati al fine di un eventuale mio inserimento nel programma suddetto.
Sono consapevole che in mancanza di tale consenso la mia candidatura non sarà presa in considerazione.*
ACCETTOspacer NON ACCETTO
 
 
Privacy
Data ultimo aggiornamento: 17 aprile 2024 - 11:10